肝动脉门静脉双置泵灌注化疗治疗中晚期肝癌
【摘要】 目的 探讨肝动脉门静脉双置泵灌注化疗对中晚期肝癌的治疗作用。方法对28例中晚期肝癌患者，术中行肝动脉门静脉双置入皮下埋藏式药盒，进行经泵内反复给药灌注化疗、结合中医药辨证施治。结果 全部病例均取得良好的治疗效果，肿瘤都有不同程度的缩小，生活质量得到不同程度改善，Ⅱ期手术切除6例。生存期:0.5～1.0年7例，1.0～2.0年11例，2.0年以上10例(其中4例为Ⅱ期手术切除肿瘤后病人)，全组28例病例在治疗期间未出现置泵区感染、泵脱出、腹腔出血、截瘫、导管堵塞等任何并发症。结论 经肝动脉门静脉双置泵反复灌注化疗、结合中医药辨证施治综合治疗中晚期肝癌，疗效突出，拓宽了中晚期肝癌的治疗手段。
关键词 肝癌 置泵 化疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2467-02
近年来经开腹肝动脉门静脉双置泵化疗或药盒系统灌注化疗，治疗中晚期肝癌受到重视。我们近3年来对28例中晚期肝癌，经手术切开肝动脉门静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药辨证施治，实践证明疗效突出，现总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，最大年龄75岁，最小年龄38岁，平均年龄56岁。肝功能Child分级均在B级以上，全部经B超、CT、MRI确诊为不能手术切除的中晚期肝癌。肿瘤直径>15cm7例，在10～15cm8例，5～10cm13例;肿瘤侵犯左右肝叶者9例，侵犯右叶肝脏及第一肝门部8例，侵犯右肝叶4例，侵犯左叶肝脏7例;合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿5例，合并陈旧性心肌梗死2例，合并高血压病2例，合并甲状腺功能亢进症3例，合并2型糖尿病2例，无并发第二疾病14例。全组病例经积极术前准备后，无明显手术麻醉禁忌证。
1.2 方法 根据临床资料选择肝功能较好(Child分级在B级以上)、肿瘤巨大或多发性不能手术切除的肝癌患者，全身状况较好，无明显的手术、麻醉禁忌证，在全麻下(或持续硬膜外麻醉下)开腹后，根据探查剪好导管的长度，并连接好药泵，经泵内注肝素盐水(5万U/ml)，留待留置使用。选择胃十二指肠动脉向肝固有动脉方向插入其中一泵导管端，注入美蓝，观察肝脏染色情况，以明确导管恰当位置，并妥善固定，同时选胃网膜右静脉将另一泵插管向门静脉方向插入10～15cm入门静脉，妥善固定，分别将两药泵埋植于皮下固定。术中经动脉泵注入5-FU250～500mg，丝裂霉素4～8mg，表阿霉素50～60mg。拆线后经动脉泵注入5-FU250～500mg，丝裂霉素4～8mg，表阿霉素50～60mg。门静脉化疗在动脉泵化疗之后5～7天进行，剂量为动脉泵用量的1/2，术后前3个月内，每半个月进行1次化疗，6次为一疗程。根据病变控制状况及身体状况，每3～6个月重复进行1次，结合中医药进行辨证施治，给予中药基本方:党参、黄芪、灵芝、人参、麦冬、鳖甲、穿山甲、莪术、蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花，实际应运时随症加减。观察患者治疗前后临床症状、局部变化(依CT、B超、MRI等检查结果作治疗前后对比)，Ⅱ期手术切除率，以及半年、1年、2年生存率，并发症发生率。
, 百拇医药
2 结果
围手术化疗期全组无死亡病例，28例病人均得到随访，全部取得良好的镇痛效果，肿瘤都有不同程度的缩小，生活质量得到不同程度改善，Ⅱ期手术切除6例。生存期:0.5～1.0年7例，1.0～2.0年11例，2.0年以上10例(其中4例为Ⅱ期手术切除肿瘤后病人)，全组28例病例在治疗期间未出现置泵区感染、泵脱出、腹腔出血、截瘫、导管堵塞等任何并发症。
3 讨论
介入治疗肝癌，目前已成为一种不可缺少的肝癌治疗方法，而介入治疗技术要求高，设备条件、经费等问题仍然只限于三甲以上部分医院开展，二级医院开展甚少。但我们在工作中体会到，单纯在肝动脉插管栓塞、化疗存在着较大的局限性，因为，近年来随着肝癌血供的深入研究，发现大部分肝癌细胞受肝动脉和门静脉的双重供血，门静脉供应肿瘤周边血液，肝动脉则直接进入癌结节中心，两者之间形成细小的吻合，而癌周边又生长最活跃，所以仅单一的肝动脉化疗栓塞治疗肝癌是不足的 [1] 。从对肝脏功能的保护及依据肝癌结节的血供、生长特征而局部给药两方面分析，肝动脉门静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药综合治疗不能手术切除的中晚期肝癌，更具有合理性，因而近年来受到重视。而相关病例的选择很重要，虽然经皮下埋植式药盒系统行肝癌局部灌注化疗的不良反应较全身化疗反应轻 [2] ，但我们体会到年龄在75岁以上的患者，置泵手术时对麻醉的耐受性明显降低，术后恢复慢、并发症多，不排除因手术并发症出现而致不能如期进行化疗的可能。我们认识到合理掌握手术、化疗适应证，术前积极治疗控制诸如甲状腺功能亢进症、高血压病、冠心病等伴发病。
, http://www.100md.com
本方法具有以下特点:(1)因开腹直视下直接置管，经过血管路径短，损伤血管内膜机会少，置管部位准确率高，避开了常规介入方法易引起肺栓塞及截瘫等可能 [3] ;(2)常规介入方法须给药1次，插管1次，操作要求高，而且每做一次至少1条导管，成本高，技术要求高，难以普及;(3)本方法药物进入靶器官准确率高，避免了化疗药物注入其它部位造成如皮肤坏死等弊端;(4)本方法直接将药物送入肿瘤，可以反复给药，既减轻了全身化疗的副作用，又创造有利的区域治疗的条件，明显优于全身化疗;(5)常规介入方法栓塞了肝内供应肿瘤的动脉，由于肝脏内具有极好的血运，栓塞后会迅速建立强大的侧支循环，造成肿瘤的快速生长，而本方法避免了这一不足;(6)中晚期肝癌肿瘤多是弥漫性、多中心性生长，极少局限于一叶肝脏，肝脏本身存在纤维化，肝功能大多不正常，栓塞近肿瘤段肝动脉，多遗漏了其它卫星癌肿，逐个栓塞的技术操作实际不可能达到，如果栓塞左、右肝动脉或肝固有动脉，则造成肝损害，甚至造成肝功能衰竭而死亡，尤其弥漫性肝癌、肝功能差者更属禁忌证，本方法从胃十二指肠动脉、胃网膜右静脉插管，肝脏血运手术前后无变化，不存在插管引起的肝损害，适应范围更广;(7)肝脏癌性疼痛是由于增大的肿瘤牵拉肝包膜，而引起的内脏痛。本方法因药物进入靶器官准确、捷径，杀死癌细胞的机率大，所以能迅速使肿瘤缩小，故腹痛缓解率达100%;(8)配合中医药辨证治疗，能够扶正培本，活血软坚，降低化疗副作用，提高生存率。现代中药研究表明，人参、党参、黄芪、灵芝具有升白、补血、抗癌、提高免疫力的良好功效，蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花能够清热解毒，消肿利尿，具有抗病毒、消腹水、抗癌、保肝、提高化疗药物的敏感性，穿山甲、莪术、鳖甲能够活血化瘀、软坚散结、养阴柔肝，可以抗炎、抗肝脏纤维化，有效治疗肝硬化，缩小肿瘤。上海东方肝胆医院吴孟超等对于肝癌手术后患者有计划、定期地采用有效的中西医结合治疗积累了几十年的经验，他认为，对于合并肝硬化者更须如此，一般在手术后2～4周内积极采用支持疗法，以促进患者尽快康复，待患者基本恢复后进行中西医结合治疗，以减少复发，提高生存率，肯定了中医药在肝癌治疗中的地位。综合上述八点，肝动脉门 静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药治疗不能手术切除的中晚期肝癌，更具有合理性。但要注意以下几个方面:(1)选泵时要注意泵体小，材料与组织相容性要好，消毒要严密;(2)置泵时要注意泵的连接序贯性、勿打折、以防堵塞不通，导管一定要牢固固定，防止脱出造成大出血;(3)防置泵区感染;(4)术中注射美蓝很重要，以防血管解剖变异，化疗药没到达肝癌、甚至肝脏，而到达其它部位，造成如皮肤坏死或者截瘫等后果;(5)化疗时注药要慢，以防表阿霉素致心跳骤停;(6)严格按封泵要求操作，以防导管栓塞;(7)化疗期间，常规检查血常规、肝功能、心电图、注意心功能等，以防化疗副作用、化疗意外;(8)中医药治疗要辨证施治，用药要随症加减。如能注意上述几点，本方法确实为一种行之有效的方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 常旭.原发性肝癌的治疗.郑州:河南医科大学出版社，1999，162.
2 孙燕.临床肿瘤内科手册.第三版.北京:人民卫生出版社，1999，420.
3 蔡守醒.肝癌患者肝动脉栓塞化疗致截瘫一例.中华医学杂志，1995，75(2):81.
(编辑李年令)
作者单位:542800广西贺州市广济医院外科
510120中山大学孙逸仙纪念医院
527400广东省新兴县中医院, 百拇医药(全绪威)
关键词 肝癌 置泵 化疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2467-02
近年来经开腹肝动脉门静脉双置泵化疗或药盒系统灌注化疗，治疗中晚期肝癌受到重视。我们近3年来对28例中晚期肝癌，经手术切开肝动脉门静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药辨证施治，实践证明疗效突出，现总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，最大年龄75岁，最小年龄38岁，平均年龄56岁。肝功能Child分级均在B级以上，全部经B超、CT、MRI确诊为不能手术切除的中晚期肝癌。肿瘤直径>15cm7例，在10～15cm8例，5～10cm13例;肿瘤侵犯左右肝叶者9例，侵犯右叶肝脏及第一肝门部8例，侵犯右肝叶4例，侵犯左叶肝脏7例;合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿5例，合并陈旧性心肌梗死2例，合并高血压病2例，合并甲状腺功能亢进症3例，合并2型糖尿病2例，无并发第二疾病14例。全组病例经积极术前准备后，无明显手术麻醉禁忌证。
1.2 方法 根据临床资料选择肝功能较好(Child分级在B级以上)、肿瘤巨大或多发性不能手术切除的肝癌患者，全身状况较好，无明显的手术、麻醉禁忌证，在全麻下(或持续硬膜外麻醉下)开腹后，根据探查剪好导管的长度，并连接好药泵，经泵内注肝素盐水(5万U/ml)，留待留置使用。选择胃十二指肠动脉向肝固有动脉方向插入其中一泵导管端，注入美蓝，观察肝脏染色情况，以明确导管恰当位置，并妥善固定，同时选胃网膜右静脉将另一泵插管向门静脉方向插入10～15cm入门静脉，妥善固定，分别将两药泵埋植于皮下固定。术中经动脉泵注入5-FU250～500mg，丝裂霉素4～8mg，表阿霉素50～60mg。拆线后经动脉泵注入5-FU250～500mg，丝裂霉素4～8mg，表阿霉素50～60mg。门静脉化疗在动脉泵化疗之后5～7天进行，剂量为动脉泵用量的1/2，术后前3个月内，每半个月进行1次化疗，6次为一疗程。根据病变控制状况及身体状况，每3～6个月重复进行1次，结合中医药进行辨证施治，给予中药基本方:党参、黄芪、灵芝、人参、麦冬、鳖甲、穿山甲、莪术、蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花，实际应运时随症加减。观察患者治疗前后临床症状、局部变化(依CT、B超、MRI等检查结果作治疗前后对比)，Ⅱ期手术切除率，以及半年、1年、2年生存率，并发症发生率。
, 百拇医药
2 结果
围手术化疗期全组无死亡病例，28例病人均得到随访，全部取得良好的镇痛效果，肿瘤都有不同程度的缩小，生活质量得到不同程度改善，Ⅱ期手术切除6例。生存期:0.5～1.0年7例，1.0～2.0年11例，2.0年以上10例(其中4例为Ⅱ期手术切除肿瘤后病人)，全组28例病例在治疗期间未出现置泵区感染、泵脱出、腹腔出血、截瘫、导管堵塞等任何并发症。
3 讨论
介入治疗肝癌，目前已成为一种不可缺少的肝癌治疗方法，而介入治疗技术要求高，设备条件、经费等问题仍然只限于三甲以上部分医院开展，二级医院开展甚少。但我们在工作中体会到，单纯在肝动脉插管栓塞、化疗存在着较大的局限性，因为，近年来随着肝癌血供的深入研究，发现大部分肝癌细胞受肝动脉和门静脉的双重供血，门静脉供应肿瘤周边血液，肝动脉则直接进入癌结节中心，两者之间形成细小的吻合，而癌周边又生长最活跃，所以仅单一的肝动脉化疗栓塞治疗肝癌是不足的 [1] 。从对肝脏功能的保护及依据肝癌结节的血供、生长特征而局部给药两方面分析，肝动脉门静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药综合治疗不能手术切除的中晚期肝癌，更具有合理性，因而近年来受到重视。而相关病例的选择很重要，虽然经皮下埋植式药盒系统行肝癌局部灌注化疗的不良反应较全身化疗反应轻 [2] ，但我们体会到年龄在75岁以上的患者，置泵手术时对麻醉的耐受性明显降低，术后恢复慢、并发症多，不排除因手术并发症出现而致不能如期进行化疗的可能。我们认识到合理掌握手术、化疗适应证，术前积极治疗控制诸如甲状腺功能亢进症、高血压病、冠心病等伴发病。
, http://www.100md.com
本方法具有以下特点:(1)因开腹直视下直接置管，经过血管路径短，损伤血管内膜机会少，置管部位准确率高，避开了常规介入方法易引起肺栓塞及截瘫等可能 [3] ;(2)常规介入方法须给药1次，插管1次，操作要求高，而且每做一次至少1条导管，成本高，技术要求高，难以普及;(3)本方法药物进入靶器官准确率高，避免了化疗药物注入其它部位造成如皮肤坏死等弊端;(4)本方法直接将药物送入肿瘤，可以反复给药，既减轻了全身化疗的副作用，又创造有利的区域治疗的条件，明显优于全身化疗;(5)常规介入方法栓塞了肝内供应肿瘤的动脉，由于肝脏内具有极好的血运，栓塞后会迅速建立强大的侧支循环，造成肿瘤的快速生长，而本方法避免了这一不足;(6)中晚期肝癌肿瘤多是弥漫性、多中心性生长，极少局限于一叶肝脏，肝脏本身存在纤维化，肝功能大多不正常，栓塞近肿瘤段肝动脉，多遗漏了其它卫星癌肿，逐个栓塞的技术操作实际不可能达到，如果栓塞左、右肝动脉或肝固有动脉，则造成肝损害，甚至造成肝功能衰竭而死亡，尤其弥漫性肝癌、肝功能差者更属禁忌证，本方法从胃十二指肠动脉、胃网膜右静脉插管，肝脏血运手术前后无变化，不存在插管引起的肝损害，适应范围更广;(7)肝脏癌性疼痛是由于增大的肿瘤牵拉肝包膜，而引起的内脏痛。本方法因药物进入靶器官准确、捷径，杀死癌细胞的机率大，所以能迅速使肿瘤缩小，故腹痛缓解率达100%;(8)配合中医药辨证治疗，能够扶正培本，活血软坚，降低化疗副作用，提高生存率。现代中药研究表明，人参、党参、黄芪、灵芝具有升白、补血、抗癌、提高免疫力的良好功效，蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花能够清热解毒，消肿利尿，具有抗病毒、消腹水、抗癌、保肝、提高化疗药物的敏感性，穿山甲、莪术、鳖甲能够活血化瘀、软坚散结、养阴柔肝，可以抗炎、抗肝脏纤维化，有效治疗肝硬化，缩小肿瘤。上海东方肝胆医院吴孟超等对于肝癌手术后患者有计划、定期地采用有效的中西医结合治疗积累了几十年的经验，他认为，对于合并肝硬化者更须如此，一般在手术后2～4周内积极采用支持疗法，以促进患者尽快康复，待患者基本恢复后进行中西医结合治疗，以减少复发，提高生存率，肯定了中医药在肝癌治疗中的地位。综合上述八点，肝动脉门 静脉双置泵反复灌注化疗，结合中医药治疗不能手术切除的中晚期肝癌，更具有合理性。但要注意以下几个方面:(1)选泵时要注意泵体小，材料与组织相容性要好，消毒要严密;(2)置泵时要注意泵的连接序贯性、勿打折、以防堵塞不通，导管一定要牢固固定，防止脱出造成大出血;(3)防置泵区感染;(4)术中注射美蓝很重要，以防血管解剖变异，化疗药没到达肝癌、甚至肝脏，而到达其它部位，造成如皮肤坏死或者截瘫等后果;(5)化疗时注药要慢，以防表阿霉素致心跳骤停;(6)严格按封泵要求操作，以防导管栓塞;(7)化疗期间，常规检查血常规、肝功能、心电图、注意心功能等，以防化疗副作用、化疗意外;(8)中医药治疗要辨证施治，用药要随症加减。如能注意上述几点，本方法确实为一种行之有效的方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 常旭.原发性肝癌的治疗.郑州:河南医科大学出版社，1999，162.
2 孙燕.临床肿瘤内科手册.第三版.北京:人民卫生出版社，1999，420.
3 蔡守醒.肝癌患者肝动脉栓塞化疗致截瘫一例.中华医学杂志，1995，75(2):81.
(编辑李年令)
作者单位:542800广西贺州市广济医院外科
510120中山大学孙逸仙纪念医院
527400广东省新兴县中医院, 百拇医药(全绪威)